4th World Congress on Pediatric Intensive Care 8-12 juin 2003, Boston Compte-rendu par Jean-Michel Liet et les rapporteurs du GFRUP Commission scientifique du GFRUP

Le 4ème congrès de réanimation pédiatrique est donc terminé. Il m'est impossible de résumer entièrement un congrès aussi important que passionnant. A défaut de relater les nombreuses communications et les multiples échanges fructueux auxquels nous avons pu participer, notamment grâce à la remarquable organisation du GFRUP et en particulier de Jean-Christophe Mercier, voici les titres des différentes communications francophones, suivis du résumé de quelques conférences remarquables choisies parmi d'autres.
En attendant le 5ème congrès de réanimation pédiatrique qui se tiendra en 2007 à Genève, je vous souhaite une bonne lecture.

Jean-Michel Liet, commission scientifique du GFRUP

1) Tout d'abord parmi les nombreuses présentations, pas moins de 68 travaux de membres du GFRUP et/ou de la francophonie ont été remarqués

(NDLR: en m'excusant d'avance envers ceux que j'aurais oubliés):
Le résumé de beaucoup de ces travaux est par ailleurs disponible dans la revue Pediatric Critical Care Medicine July 2003, Vol 4 (3, suppl).

- On the cutting edge: approved and unapproved therapies in the management of lung disease.
Jean-Christophe Mercier, Hôpital Robert Debré, Paris
- Efficacy of early rescue use of high-frequency oscillatory ventilation in pediatric patients with acute respiratory distress syndrome.
Nejla Ben Jaballah, Hôpital d'enfants de Tunis
- Use of non invasive intrapulmonary percussive ventilation on neuromuscular patients with severe respiratory failure.
Jacques Bataille, Hôpital Raymod Poincaré, Garches
- Long term use of intrapulmonary percussive ventilation in patient with neuromuscular disorders.
Jacques Bataille, Hôpital Raymod Poincaré, Garches
- Effect of incubator temperature on absolute humidity of inspiratory gases in ventilated neonates.
Renaud Vialet, CHU Nord, Marseille
- Influenza in pediatric intensive care.
Nathalie Richard, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
- Daily assessment of the pediatric logistic organ dysfunction score to predict outcome in PICU.
Francis Leclerc, Lille
-Therapeutic plasma exchange efficiency and tolerance in pediatric intensive care.
Philippe Jouvet, Necker Enfants Malades, Paris
- Intestinal decontamination prevents nosocomial infection: Pro/Con
Francis Leclerc, Lille
- Parents should be excluded from decisions to forego life-sustaining treatments: Pro/Con.
Denis Devictor, Hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre
-Clinical management of the ARDS patient/ How to incorporate alternative therapies.
Jean-Christophe Mercier, Hôpital Robert Debré, Paris
- Admission plasma vasopressin levels in children with meningococcal septic shock.
Francis Leclerc, Lille
- A rare complication of a palmatz corinthian stent implantation.
Younes Boudjemline, Necker Enfants Malades, Paris
- Recanalisation of occluded thoracic venous vessel for implantation of central venous lines in non-cardiac patients.
Gabriella Agnoletti, Necker Enfants Malades, Paris
- Metered-dose inhalers with spacers vs nebulizers for pediatric asthma.
Gérard Chéron, Necker Enfants Malades, Paris
- Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective radiographic analysis.
Isabelle Claudet, Unité d'urgences pédiatiques, Toulouse
- Use of complementary therapies in the ICU.
Dominique Valteau-Couanet, Institut Gustave Roussy, Villejuif
- Use of 3F catheters for diagnostic and interventional procedures in newborns and small infants.
Gabriella Agnoletti, Necker Enfants Malades, Paris
- Nine years experience of pediatric ECMO after cardiac surgery.
Dominique Biarent, Hôpital des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles
- Neonatal hypotony: importance of pluridisciplinal care in positioning babies and function of the physiotherapist.
Frédérique Heim, Hôpital Debrousse, Lyon
- Lung protective strategies in the preterm newborn.
Guy Moriette, Paris
- The new immunosuppressive agents.
Denis Devictor, Hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre
- Stem cell transplantation for solid tumors.
Dominique Valteau-Couanet, Institut Gustave Roussy, Villejuif
- Erythropoietin use in the newborn.
Guy Moriette, Paris
- Opioid withdrawal in critically ill infants and children: a scoring system?
Dominique Biarent, Hôpital des Enfants Reine Fabiola, Bruxelles
- Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for meconium aspiration syndrome: a 15-year experience review.
Paul Nolent, Hôpital trousseau, Paris
- Chylothorax and antenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia.
Philippe Jouvet, Necker Enfants Malades, Paris
- Impact of developmental care on behavioral pain expression, biological stress response and cerebral oxygenation in preterm neonates.
Céline Catelin, Brest
- Neuroprotective strategies.
Denis Devictor, Hôpital Bicêtre, Kremlin-Bicêtre
- Frequency of endotracheal suctioning in pediatric intensive care unit.
France Gauvin, Hôpital Sainte-Justine, Montréal
- Neutrophil apoptosis and necrosis in children who develop complications post cardiopulmonary bypass.
Lars Desmet, Hôpital Sainte-Justine, Montréal
- Transfusion rethink 2003.
France Gauvin, Hôpital Sainte-Justine, Montréal
- Serum procalcitonin and C-Reactive Proteine as markers of bacterial infection: a meta-analysis.
Liliana Simon, Hôpital Sainte-Justine, Montréal
- Determinants of red blood cell transfusions in a pediatric critical care unit: a prospective descriptive epidemiology study.
Ruth Armano, Hôpital Sainte-Justine, Montréal

2) Firingup immunomodulation: immunostimulatory techniques. Joseph Carcillo, Pittsburgh, US

Après un sepsis sévère ou une autre agression grave de l'organisme, une surproduction de cytokines et activation de l'inflammation (SIRS) est suivie d'une phase anti-inflammatoire (CARS, pour compensatory anti-inflammatory response syndrome). Un déséquilibre aux dépens de la réponse inflammatoire peut survenir et compromettre les défenses anti-infectieuses de l'organisme.
En faveur de cette hypothèse, il existe différents travaux:
Une désactivation des monocytes peut s'accompagner d'un risque accru de défaillance multiviscérale, et une réactivation des monocytes avec diminution du taux des cytokines antiinflammatoires (IL10) peut permettre la résolution de la surinfection. Une déplétion en lymphocytes à J7 (<1000 lymphocytes/ml) a été corrélée à un mauvais pronostic et devrait être recherchée systématiquement en pratique clinique. Un faible taux de GM-CSF serait également un indicateur de mauvais pronostic dans le sepsis.
La prolactine aurait un rôle important dans l'activation des macrophages, leur sécrétion d'IL1 et d'IL6 et augmenterait le taux de corticostérone endogène. Le conférencier a alors fait remarquer que la dopamine, drogue largement utilisée dans nos unités de réanimation, diminuait la sécrétion de prolactine!
Un travail récent réalisé chez l'animal en défaillance cardiaque et hépatique montre que l'administration de métoclopramide est suivie d'une augmentation des taux de prolactine, mais aussi d'une augmentation des taux de d'IL6 et d'une amélioration des fonctions cardiaque et hépatique.
Références:
-    Proinflammatory cytokines and sepsis syndrome: not enough, or too much of a good thing? Netea MG, et al. Trends Immunol. 2003 May;24(5):254-8.
-    Early postoperative monocyte deactivation predicts systemic inflammation and prolonged stay in pediatric cardiac intensive care. Allen ML, et al. Crit Care Med. 2002 May;30(5):1140-5.
-    Sepsis-induced apoptosis causes progressive profound depletion of B and CD4+ T lymphocytes in humans. Hotchkiss RS, et al. J Immunol. 2001 Jun 1;166(11):6952-63.
-    Prolactin administration following hemorrhagic shock improves macrophage cytokine release capacity and decreases mortality from subsequent sepsis. Zellweger R, et al. J Immunol. 1996 Dec 15;157(12):5748-54.
-    Metoclopramide: a novel adjunct for improving cardiac and hepatocellular functions after trauma-hemorrhage. Jarrar D, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000 Jan;278(1):E90-5.
-    Low plasma granulocyte-macrophage colony stimulating factor is an indicator of poor prognosis in sepsis. Perry SE, et al. Intensive Care Med. 2002 Jul;28(7):981-4.

rapporteur J-M. Liet

3) The state of the world's children. PICU in developing countries: an ethical dilemma. Frank Shann, Melbourne, Australie.

Cette conférence qui ouvrait le congrès a fait un point sur l'état de santé des enfants dans le monde. 120 millions d'enfants naissent chaque année. 10 millions décèdent avant 5 ans. 93% de ces décès sont évitables. 99,4% surviennent dans les pays en voie de développement. Les principales causes de décès sont pneumonie, diarrhée, rougeole, prématurité, …
Cette inégalité dangereuse entre les pays est source de surpopulation car la surmortalité infantile entraîne une surnatalité. Au niveau de la santé, les remèdes proposés sont la généralisation de la vaccination, le planning familial et les soins de base (basic clinical care).
L'implantation d'unités de réanimation pédiatrique et surtout le recours à la ventilation mécanique n'aurait un impact favorable que dans les régions où le taux de mortalité est inférieur à 20 - 40%.
Références:
-    Non-specific effects of vaccines in developing countries. We need evidence about the effect of vaccines on mortality from all causes. Shann F. BMJ. 2000 Dec 9;321(7274):1423-4
-    Research in developing countries. Shann F. N Engl J Med. 2002 Feb 21;346(8):627-8.
-    Saving children's lives by vaccination. Morley D. BMJ. 1989 Dec 23-30;299(6715):1544-5.
-    Paediatric priorities in evolving community programmes for developing countries. Morley D. Lancet. 1976 Nov 6;2(7993):1012-4.

rapporteur J-M. Liet

4) Novel approaches to monitoring sedation and analgesia in paralyzed/comatose patients. David Nichols, Baltimore, US

Une anesthésie balancée comporte 3 volets: analgésie, hypnose/sédation, motricité/immobilité. Le BIS est un nouveau moniteur permettant de surveiller exclusivement la profondeur de la sédation. A partir d'un enregistrement continu de l'activité électrique frontale grâce à une électrode placée sur le front de l'enfant, une valeur allant de 0 à 100 indique la profondeur de la sédation.
Utilisé au bloc opératoire, son intérêt aux soins intensifs pédiatriques a été discuté d'autant plus que sont rapportées les conséquences d'un séjour prolongé en réanimation avec des techniques invasives sur le comportement ultérieur de l'enfant. Ce type de surveillance pourrait permettre d'éviter un excès de sédation, d'évaluer la sédation des patients curarisés, d'évaluer le niveau de conscience d'un traumatisé crânien, en particulier dans le cadre du coma barbiturique. Il pourrait aussi permettre de détecter précocement la mort cérébrale.
La corrélation avec les scores cliniques classiques a été évaluée. Il apparaît que l'évaluation de la sédation d'un enfant peut être appréciée faussement par une infirmière dans certains cas, au moins si l'on se fie aux indications données par le BIS. Les limites de la technique sont une activité motrice importante, la présence d'un pacemaker, la ventilation en HFO, le recours à une couverture chauffante.
Références:
-    Assessing sedation in the pediatric intensive care unit by using BIS and the COMFORT scale. Crain N, et al. Pediatr Crit Care Med. 2002 Jan;3(1):11-14.
-    Sedation monitoring of children by the Bispectral Index in the pediatric intensive care unit. Aneja R, et al. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jan;4(1):60-4.
-    The correlation of the bispectral index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit. Berkenbosch JW, et al. Anesth Analg. 2002 Mar;94(3):506-11
-    Children's psychological responses after critical illness and exposure to invasive technology. Rennick JE, et al. J Dev Behav Pediatr. 2002 Jun;23(3):133-44.
-    Pediatric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration in infants and children. Denman WT, et al. Anesth Analg. 2000 Apr;90(4):872-7.
-    Recollection of children following intensive care. Playfor S, et al.. Arch Dis Child 2000;83:445-448
-    Use of an anesthesia cerebral monitor bispectral index to assess burst-suppression in pentobarbital coma. Jaggi P, et al. Pediatr Neurol. 2003 Mar;28(3):219-22.
-    Detection of brain death onset using the bispectral index in severely comatose patients. Vivien B, et al. Intensive Care Med. 2002 Apr;28(4):419-25.

rapporteur J-M. Liet

5) Mechanisms of lung injury and repair. Tom Shanley , Cincinati, USA

Sur la base d'études sur cultures cellulaires, l'orateur met en avant l'effet délétère potentiel, sur le parenchyme pulmonaire, de l'association NO inhalé et gaz enrichis en oxygène. Il souligne les résultats encourageants de la corticothérapie dans la SDRA.
Dans sa conclusion sur la prise en charge du SDRA, les deux points suivants sont originaux par rapport à la pratique actuelle :
·    Détecter les sujets à risque par une étude du génome
·    Eviter le NO inhalé
Références:
-    Procollagen types I and III aminoterminal propeptide levels during acute respiratory distress syndrome and in response to methylprednisolone treatment. Meduri GU, et al A. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Nov;158(5 Pt 1):1432-41.

rapporteur P. Jouvet

6) Measures of quality in pediatric intensive care. Reinoud Gemke , Amsterdam, Hollande

La qualité est définie comme étant l'adéquation entre les objectifs définis et les résultats obtenus.
Les objectifs des services de réanimation tels que proposés par la conférence de consensus de l'ESICM sont :
·    Limiter la mortalité évitable
·    Réduire et traiter la co-morbidité liée la réanimation (infection nosocomiale, complications des techniques utilisées, réadmissions)
·    Maintenir ou améliorer le devenir des patients (mortalité et qualité de vie à long terme)
Références:
- Long-term outcome of children after intensive care. Butt W et al. Crit Care Med 1990;18:961-5.
- Assessing the outcome of pediatric intensive care. Fiser D. J Pediatr 1992 ;121 :68-74.
- Comparative assessment of pediatric intensive care: a national multicenter study. Gemke RJ et al. Crit Care Med 1995;23:238-45.
- Relationship of pediatric overall performance category and pediatric cerebral performance category scores at pediatric intensive care unit discharge with outcome measures collected at hospital discharge and 1- and 6- month follow-up assessments. Fiser D et al. Crit Care Med 2000;28:2616-20.
- Quality of life of survivors of pediatric intensive care. Morrisson A et al. Pediatr Crit Care Med 2002;3:1-5.

rapporteur P. Jouvet

7) Mortality prediction in congenital diaphragmatic hernia. Jay Wilson, Boston, USA

Les facteurs prédicteurs de mortalité des hernies de coupole diaphragmatique comportent des facteurs liés à la sévérité de la maladie et des facteurs liés à la stratégie de prise en charge des patients en réanimation. La survie moyenne dans le registre international est de 67% actuellement. Les seuls facteurs de gravité identifiables à partir de cette base de données sont l'âge gestationnel inférieur à 39 SA, l'existence d'une détresse vitale immédiate, le score d'APGAR et l'existence d'un diagnostic anténatal. La mortalité en réanimation des hernies de coupoles diaphragmatiques prises en charge par le centre de Boston est de 5% (je confirme : 5%). Il n'a pas été fait état au cours de cette présentation de la mortalité différée, ni de la morbidité, ni de l'organisation du diagnostic anténatal.

rapporteur P. Jouvet

8) Hernie Diaphragmatique Congénitale

Intéressante session qui a permis d'entendre trois orateurs, deux chirurgiens et un réanimateur pédiatre : Jay Wilson, Pediatric Surgery, Children's Hospital of Boston, Desmond Bohn, PICU, Hospital for Sick Children of Toronto, Alan Flake, Pediatric Surgery, Children's Hospital of Philadelphia
Jay Wilson a prétendu que les enfants avec HDC meurent peu souvent d'hypoplasie pulmonaire mais plus fréquemment de barotraumatisme : " Ce n'est pas de leur faute, c'est de notre faute !".
Son argumentation repose sur l'analyse d'un registre international de 2.376 nouveau-nés avec CDH provenant de 65 centres US, européens (aucun centre français), australiens, canadiens et japonais.
·    Survie : 67%, décès : 33%
·    Côté : gauche 79%, droit 20%, bilatéral 1% - survie identique quel que soit le côté
·    Sexe : masculin 59%, féminin 41% (p<0.05) - survie identique quel que soit le sexe
·    Race : caucasienne 76%, noire 8%, hispanique 11%, asiatique 4% - survie identique quelle que soit la race
·    Anomalies associées : 40% dont la moitié d'anomalies cardiaques associées, ce qui évidemment récuse l'idée simpliste que l'hypoplasie pulmonaire associée à l'HDC résulte d'une simple compression pulmonaire par les organes éviscérés… - survie 30% en cas d'anomalies associées contre 75% en l'absence d'anomalies. Pourtant si la survie était nulle en cas d'anomalies cardiaques associées (Fauza DO & Wilson JM J Pediatr Surg. 1994 Aug;29(8):1113-7), une nouvelle série 1997-2002 montre 6/10 survivants (CIV=4, CIA/CIV=1, CoA/CIV=1, CAV=1, TGA=1, CoA=1, Sténose Ao=1)
·    Réparation chirurgicale diaphragmatique : effectuée 82%, non faite 18% (survie nulle)
·    Moment de la réparation (1999-2001) : 0-24h : 8% - 24-48h : 16% - 48-72h : 14% - 72-96h : 12% - 96-120h : 10% - 120-240h : 30% - >240h : 25% - aucun effet apparent sur la survie
·    Si on se fonde sur un score de sévérité " immédiate ", c'est-à-dire déterminé dans les 5 premières minutes de vie, afin d'éviter surtout les effets potentiellement adverses des interventions thérapeutiques, les quatre paramètres qui sortent en analyse uni-variée sur 322 nouveau-nés avec HDC sont :
·    Le poids de naissance ou l'âge gestationnel
·    Le score d'Apgar à 1 et à 5 minute
·    La survenue d'une détresse respiratoire immédiate (critère qualitatif)
·    L'existence d'un diagnostic anténatal (critère qualitatif)
·    Utilisant une équation de type Probabilité de survie = 1 -1/1+e-x on isole en fait trois groupes dits de " mortalité faible " (~30%), de "mortalité intermédiaire" (~50%) et de "mortalité élevée" (~90%)
·    Maintenant si on analyse l'utilisation de l'ECMO, on se rend compte que l'ECMO est " délétère " quand elle est utilisée dans le groupe de " mortalité faible ", mais qu'elle est probablement " utile " quand elle est utilisée à temps dans le groupe de " mortalité élevée " avec une survie de 40% vs. 10% (p<0.05), mais ce groupe ne comprend que 33 enfants ! De même, si on ré-analyse les données de Reickert et al. (Surgery. 1998 Mar;123(3):305-10) qui montrent une mortalité de 46% vs. 64% en cas d'utilisation ou non de l'ECMO selon la classe de " mortalité a priori ", les nouveau-nés avec HDC " à haut risque " démontrent une nette augmentation de survie après utilisation de l'ECMO. Néanmoins, aucune équation ne peut donner le pronostic d'un patient individuel…
·    Ceci est également vrai de l'indice LHR (" lung-heart ratio " mesuré in utero sur coupe thoracique transversale).
Desmond Bohn a largement développé les arguments en faveur du rôle central du barotraumatisme de la ventimation mécanique imposé à des poumons très petits (cf. sa revue publiée dans Am J Respir Crit Care Med. 2002 Oct 1;166(7):911-5). Gardons en conclusion ses recommandations :
1.    Diagnostic prénatal précoce
2.    Score d'Apgar pour identifier les nouveau-nés à haut risque
3.    Toujours utiliser des PPI <25 cm H2O, même en salle de naissance (les premières insufflation manuelles sont déterminantes…!)
4.    Utilisation précoce de l'HFOV (10 Hz, PAM=14-15 cm H2O, PIP = 35-40 cm H2O, si possible jamais au-dessus)
5.    Objectif : SpO2 sus-ductale 85-90%
6.    Pas d'hyperventilation
7.    Chirurgie retardée
8.    INO peut-être utile
9.    ECMO réservé aux cas sélectionnés (augmentation morbidité et durée d'hospitalisation chez les survivants)

Alan Falke a résumé l'historique de la chirurgie fœtale, ses problèmes et ses déceptions actuelles.
·    Débutée dans les années 1980 sur le plan expérimental, la réparation diaphragmatique in utero a été abandonnée par le groupe de Harrison à la suite d'un essai randomisé (J Pediatr Surg. 1997 Nov;32(11):1634-6) : trop de problèmes d'accouchement prématuré…
·    De 1994 à maintenant, cette réparation diaphragmatique a fait place à des essais d'occlusion trachéale
·    Le problème est celui de la sélection anténatale de la population des nouveau-nés avec HDC à risque vital
·    Hernie du foie fœtal : mortalité accrue
·    Valeur prédictive du rapport LHR (lung-heart ratio) <1.0 : survie 0% Radiology. 2001 Jul;220(1):63-7
·    Valeur prédictive du volume pulmonaire mesuré en IRM
·    La mortalité est une chose, mais la morbidité en est une autre…
·    Echec des tentatives d'occlusion trachéale : le poumon grossit, mais il n'est pas fonctionnel… (dédifférenciation des pneumocytes de type II en type I, - absence de synthèse du surfactant) FETENDO story (J Pediatr Surg 1996 ; 10 :1339-48 & 1998)
·    Nouvelle approche d'occlusion trachéale par ballon : peu invasive, occlusion pendant 2 à 3 semaines pour une reprise de la croissance pulmonaire suivie d'un dégonflage pour permettre la maturation pulmonaire avec la publication d'une étude de faisabilité (J Pediatr Surg 2003 ; 38 :1012-20) avant un essai randomisé soutenu par le NIH

rapporteur JC. Mercier

9) Pathologie infectieuse

   VIH :
Fin 2002, l'Afrique du Sud comptait 1.8 millions d'enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH, soit plus de la moitié des cas mondiaux estimés dans ce groupe d'âge. Cette prévalence s'explique par l'absence de médicaments anti rétroviraux jusqu'à cette date.
A l'hôpital pédiatrique de CapeTown, 25% des admissions sont séropositives, de même que 10% des patients hospitalisés en réanimation. La médiane de survie des enfants atteint d'un SIDA est de 32 mois. La mortalité dépasse 80% en cas de pneumocystose. Plus de 40% des enfants séropositifs de cet hôpital sont atteint de tuberculose.
Le lait maternel est un vecteur de transmission du VIH et son utilisation doit faire l'objet des mêmes précautions que pour les produits sanguins.
Ces informations effrayantes justifient amplement le soutien aux mouvements demandant l'accès des pays les plus démunis aux agents anti rétroviraux.

    Infections virales et nouveaux antiviraux :
Entérovirus :
Pas d'étude contrôlée mais une série d'observations faisant état d'une efficacité apparente du Pléconaril, dont 4 prématurés atteints d'infection sévère à Coxsackie B chez qui une guérison complète a été obtenue. Bon profil de tolérance de ce produit qui n'est pour l'instant disponible qu'à titre compassionnel. Voir Clinical Infectious Diseases 2001, 32 : 228-35.
Adénovirus :
Le Cidofovir semble plus efficace que la Ribavirine, en tous cas chez les patients ayant reçu une greffe de moëlle. Importante toxicité rénale, nécessitant une hyperhydratation préventive.
VRS chez les patients ayant reçu une greffe de moëlle :
Intérêt de l'association de la Ribavirine et du Synagis.
Grippe :
Intérêt de l'Oseltamivir, un inhibiteur de la neuraminidase donné par voie orale qui semble diminuer le risque de surinfection pneumococcique.
Syndrome lymphoprolifératif EBV induit :
Outre les anticorps anti-CD20, l'intérêt du butyrate de ganciclovir est signalé (la forme butyrate donne au ganciclovir dans cette indication une activité que le ganciclovir que nous connaissons n'a pas).
Variole et vaccine :
Le Cidofovir semble intéressant (études animales), associé aux immunoglobulines spécifiques pour la vaccine.

    Antibioprophylaxie :
La seule antibioprophylaxie efficace est celle réalisée durant l'intervention et qui vise à obtenir une concentration tissulaire d'antibiotique maximale au moment de l'incision. Cette antibioprophylaxie est à renouveler toutes les 4 heures au cours des interventions chirurgicales prolongées. La poursuite de cette antibioprophylaxie au-delà de l'intervention ne modifie pas l'incidence des surinfections post-opératoires du site chirurgical et n'a pour seule conséquence que de favoriser l'apparition d'une flore résistante, notamment de S. aureus méthicilline-résistant.
Il faut continuer à convaincre nos collègues chirurgiens de ces données basées sur la preuve.

    Pneumopathies bactériennes associées à la ventilation mécanique :
F. Leclerc a eu la tâche de défendre l'intérêt de la décontamination digestive sélective dans un débat " Pour ou contre ". La revue de la littérature qu'il a fait pour cette occasion l'a converti au mérite de cette approche (Céfotaxime IV pendant 72 heures + décontamination orale et intestinale) dans la prévention des pneumopathies bactériennes associées à la ventilation mécanique, ce qui, toutefois, ne change rien à la mortalité comme l'a rappelé son contradicteur. Signalons une étude très récente montrant également le bénéfice de cette décontamination chez les transplantés hépatiques.
La surélévation de la tête du lit à 30° et les soins d'hygiène buccale sont des mesures dont l'efficacité est établie. Il n'en est pas de même des système clos d'aspiration trachéale.

    Lymphopénie en Réanimation :
Joseph Carcillo a rappelé qu'il est nécessaire de regarder aussi les lymphocytes sur la NFS. Une lymphopénie de moins de 72H n'a pas de conséquences connues. Inversement, une lymphopénie (< 500/mm3) qui se prolonge au-delà de 3 jours implique une disparition des moyens de défense quasi-complète ou totale s'il existe 2 ou 3 défaillances d'organe associées, avec une mortalité à l'avenant.
Il convient dans ce cas de supprimer autant que possible les agents favorisants l'apoptose lymphocytaire (corticoïdes, ciclosporine A, dopamine) et de discuter la mise en œuvre de mesures immunostimulantes (GCSF ?). A noter que le métoclopramide (Primpéran®), via la stimulation de la prolactine, a un effet positif sur le rétablissement lymphocytaire.

rapporteur : JF Hartmann

10) Braininjury in the premature infant ; in the threshold of prevention. Joseph Volpe, Boston, US

J VOLPE a rappelé que si les prématurés de moins de 1500 g survivent dans 85% des cas, ceci se fait au prix de 10% d'IMC et 25 à 50% de troubles du développement et cognitifs.
L'exposé décrivait la neuropathologie des lésions de leucomalacie dont la fréquence reste stable. Elle fait suite a deux types de phénomènes :
- des lésions de nécrose focale conduisant à des lésions kystiques associées aux déficits moteurs, et
- des lésions plus diffuses de gliose apparemment spécifiques d'un certain type de cellules, les précurseurs des oligodendrocytes (préoligodendrocytes) destinés à former au stade d'oligodendrocytes matures, la myéline de la substance blanche, à l'origine pour Volpe et son équipe des déficits cognitifs et troubles du comportement.
La pathogénie des lésions de leucomalacie repose sur 3 ordres de phénomènes :
- Liés à l'anatomie de la vascularisation cérébrale (artères perforantes longues et courtes, dont l'extrémité n'est pas bien développée chez le prématuré et est très exposée à l'ischémie lors des baisses du débit sanguin cérébral. Le corollaire est un débit sanguin cérébral physiologiquement extrêmement faible chez les prémas laissant une très faible marge de diminution lors de phénomènes pathologiques, et entraînant très rapidement une ischémie
- Deuxièmement, les prémas ont une régulation anormale et immature de leur débit sanguin cérébral par rapport au nnés a terme, la conséquence d'une baisse de pression artérielle systémique même modeste se traduisant par une baisse du débit cérébral. Des études cliniques sur une trentaines de prémas utilisant la NIRS (Near infrared spectroscopy) ont permis d'identifier une population plus à risque (X4) de LMPV et d'hémorragie intra ventriculaire lorsque leur courbe de débit sanguin cérébral montre une absence d'autorégulation (courbe de type pression-passive).
Référence : Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants. Tsuji M et al. Pediatrics 2000 Oct;106(4):625-32.
- Le troisième facteur pathogénique est la vulnérabilité maturation-dépendante des préoligodendrocytes qui apparaissent comme la cible cellulaire privilégiée dans le phénomène de LMPV. Les modèles neuropathologiques ont montré une très grande vulnérabilité des préoligodendrocytes à l'agression par les radicaux libres (connus pour être générés en abondance lors des phénomènes d'ischémie reperfusion), alors que les oligodendrocytes matures résistent. De plus des molécules antioxydantes comme la vitamine E sont capable en culture de prévenir de façon complète la mort cellulaire des préoligodendrocytes induite par l'attaque de radicaux libre, même lorsqu'on administrait la vitamine E plusieurs heurs après le début de l'attaque. D'autres expériences dégagent le rôle clé de l'élévation de la concentration extracellulaire en glutamate dans la toxicité cellulaire vis a vis des préoligodendrocytes, par des mécanismes récepteurs dépendant ou non.
Ainsi, on peut espérer selon J VOLPE dans un avenir relativement proche pouvoir mettre en place des actions potentiellement préventives comme :
    - La détection des enfants dont l'autorégulation du débit sanguin cérébral est défectueuse par l'utilisation clinique de la NIRS technique non invasive
    - L'utilisation de molécules protectrices vis-à-vis des radicaux libres (comme la vitamine E ?)
    - L'utilisation de molécules prévenant l'agression par le glutamate
    - A côté de l'utilisation d'antibiothérapie maternelle ou de cytokines pour prévenir la toxicité secondaire à l'infection/inflammation déjà effective.

rapporteur: CarolineFarnoux

11) New concepts in enteral nutrition. Eduardo Schnitzler, Buenos Aires, Argentina

Eduardo SCHNITZLER montrent les résultats de différentes méta-analyses étayant l'avantage d'une réalimentation entérale précoce pour réduire les risques infectieux, le risque digestif, le coût de l'hospitalisation, certaines démontrant même une diminution de la mortalité et de la durée de séjour.
Dans son service en Argentine, il réintroduit l'alimentation entérale le plus rapidement possible dans les 12 à 48 heures après stabilisation hémodynamique et si possible sans amines pressives.
L'alimentation se fait sur sonde gastrique ou sonde jéjunale. Il ne retient pas de différence significative entre les 2 voies d'administration dans sa revue de la littérature et la position gastrique est plus simple en pratique. Il utilise le gavage continu quand l'enfant ne peut pas s'alimenter normalement. Il ne retient pas de différence significative dans les résultats entre alimentation continue ou discontinue.
Il utilise les solutés d'alimentation classiques (peu de soluté spécialisé du fait des conditions économique de l'Argentine) et pour les nourrissons si possible le lait de mère. La revue de la littérature est contradictoire sur l'intérêt de l'immunonutrition (glutamine).
Pour aider le transit, il utilise le Cisapride (bien qu'interdit) plus efficace que le Metoclopramide.
NB personnel : Rien de bien neuf dans une littérature importante, l'article de Jean Charles PREISER que j'ai ajouté dans la brève bibliographie résume bien la difficulté d'objectiver l'importance et la réalité des bénéfices
Références :
- Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis. Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial. Bertolini G, et al. Intensive Care Med. 2003; 29 (5): 834-840;
- Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Braunschweig CL et al. Am J Clin Nutr. 2001;74 (4):534-42.
- Enteral nutrition in critical ill patient: a critical review of the evidence. Heyland DK et al. Intensive Care Med. 1993; 19 (8): 435-42
- Does immunonutrtion in patients with sepsis do more harm than good? Heyland DK et al. Intensive Care Med. 2003; 29 (5): 669-71.
- Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. Lipman TO et al. J Parenter Enteral Nutr 1998; 22 (3): 167-82.
- Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Marik PE et al. Crit Care Med. 2001; 29 (12): 2264-70.
- Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces post operative septic complications. The results of a meta-analysis. Moore FA et al. Ann Surg. 1992; 216 : 172-83.
- Nutritional papers in ICU patients: what lies between the lines? Preiser JC et al. Intensive Care Med. 2003; 29 (2):156-66.

rapporteur: Eric Mallet

12) Douleur

Au cours du congrès, de nombreuses interventions ont eu pour thème la douleur : il s'agit de la physiologie de la douleur (récepteurs, transduction du signal, …) avec 2 interventions (non rapportées ici) du Dr Anand (Little Rock, Arkansas), de la prise en charge thérapeutique avec 2 mises au point sur l'utilisation de différents médicaments, les résultats d'un protocole de décision infirmière, ou l'utilisation de nouveaux instruments de surveillance de sédation des patients ventilés (travail de Nichols, déjà rapporté).

Measurement of pain, anxiety and their treatment outcomes.

Anne-Sylvie Ramelet, Perth, Australie rapporte les résultats de l'application d'un protocole utilisé par les soignants pour la prise en charge de la douleur chez des enfants intubés ventilés, à partir d'une échelle d'évaluation (intégrant FC, TA grimace, comportement….). Après avoir éliminé une cause autre que la douleur à l'agitation des enfants, en fonction du degré d'agitation, de la nécessité plus ou moins urgente de la maîtriser, l'infirmière a la possibilité d'administrer des bolus de midazolam et/ ou de morphine, à des doses fixées et sur des critères différents pour chacun des 2 médicaments. L'utilisation combinée de ces 2 molécules est plus efficace sur la prise en charge de l'agitation et de la douleur et avec une dose moindre, que leur prescription médicale " au coup par coup ".

Pain management and sedation for invasive procedures and postoperative critical care. Pedro Celiny Ramos Garcia, Porto Alegre, Brésil.
La sédation a des conséquences variables en fonction de son intensité :
-    minime, avec effet d'anxiolyse principalement
-    modérée, sédation analgésie, laissant la possibilité d'une réponse normale à une commande verbale
-    analgésie profonde , ne permettant de réponses qu'après stimuli douloureux répétés
-    enfin l'anesthésie générale, ne permettant pas de réponse à une stimulation même douloureuse.
Dans les 2 premiers cas seulement, une ventilation spontanée est maintenue.
Opiacés : pour les douleurs modérées à sévères
Analgésie sédation
Effets secondaires : dépresseur respiratoire, vomissements, céphalées, histaminolibération.
Acétaminophène : antalgique faible
Propriétés synergiques avec     - codéine
    - morphine
10 à 20 mg/kg/4-6h
Effets secondaires minimes.
Dipyrone (métamizol)
Non opiacé, analgésie modérée
Effets secondaires principalement hématopoïétiques : agranulocytose (1/1 million), anémie centrale arégénérative.
Fentanyl
Action rapide, durée intermédiaire, dépression respiratoire plus longue que l'analgésie.
Pas d'effet histaminolibérateur.
Effets secondaires : rigidité thoracique, rare hypotension.
Midazolam
Anxiolyse, sédation, amnésie.
Sévère dépression respiratoire, synergique en cas d'association avec les opiacés.
Kétamine
Dissociation, analgésie, amnésie.
Augmentation de la FC, de la TA, des sécrétions, effet broncho-dilatateur.
Intérêt dans les chocs, les états de mal asthmatiques.

Newer drugs and techniques for pain control and sedationin the PICU. Joseph D Tobias, Columbia, US .
Controverses à propos du propofol (diprivan)
Anesthésique d'action rapide, avec une demi-vie courte, utilisation à court terme seulement
Effets secondaires initialement attribués : bradycardie, insuffisance cardiaque, acidose métabolique, hépatomégalie, rhabdomyolyse.
En fait : interaction avec oxydation mitochondriale des acides gras.
Surveillance pendant le traitement du ionogramme, des CPK : en cas d'acidose, il faut arrêter le traitement.
Remifentanil
Agoniste opiacé (récepteur mu), même effet dépresseur respiratoire que les opiacés (risque d'apnée++).
Durée d'action brève, demi-vie courte : 5 à 10 minutes, avec une demi-vie inchangée quel que soit l'age, contrairement au fentanyl dont la demi-vie est plus élevée chez les nouveau-nés.
Cher, et développement rapide d'une tolérance.
Intérêt en pratique pour les gestes courts, ex bronchoscopie.
Dexmedetomidine (Precedex®, abbott)
Agoniste a2 adrénergique (affinité pour le récepteur a2 adrénergique 8 fois plus important que celle de la clonidine), effet central médullaire (stimulation des récepteurs a2 dans le locus ceruleus pour l'action sédative, et action sur la moelle : augmente l'effet analgésique)
Métabolisme hépatique
DC 0,5 - 1 g/kg/ 5mn, DE 0,2 - 0,7 g /kg/mn
Antidote: atipamezole (non disponible en pratique clinique)
Sédation, analgésie et anxiolyse
Effets secondaires :
- Bradycardie, hypo ou hypertension (effet sur la tension surtout lors de la dose de charge)
- Augmentation de la diurèse par diminution de la rénine et de la vasopressine et augmentation de l'ANP.
- Effet a + = vasoconstriction
    L'effet bradycardisant disparaît 1 heure après arrêt du traitement.
    Synergie d'action sur la fréquence cardiaque, en cas d'association à un autre traitement bradycardisant.
Peu d'effet dépresseur respiratoire.
Pas d'effet sur la pression intra crânienne.
Diminution de l'activité électrique épileptique, et de l'activité clonique.
Pas d'effet sur l'axe surrénalien.
Permet de diminuer le recours à la morphine
Problème :     pas d'utilisation prolongée
        Effet rebond à l'arrêt du traitement

Références:
- Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Cote CJ, et al. Pediatrics 2000; 106: 633-44.
- Prospective study on the occurrence of withdrawal in critically ill children who receive fentanyl by continuous infusion. Katz R, et al. Crit Care Med 1994; 22: 763-7.
- Comparison of propofol and midazolam for sedation in intensive care unit patients. Ronan KP, et al. Crit Care Med 1995; 23: 286-93.
- Continuous propofol infusion in 142 critically ill children. Cornfield DN, et al. Pediatrics 2002; 110: 1177-81.
- Lactic acidemia and bradyarrhythmia in a child sedated with propofol. Cray SH, et al. Crit Care Med 1998; 26: 2087-92.
- Remifentanil. Patel SS, et al. Drugs 1996; 52: 417-27.
- Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures. Ross AK, et al. Anesth Analg 2001; 93: 1393-401.
- Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Guignard B, et al. Anesthesiology 2000; 93: 409-17.
- Reversal of the sedative and sympatholytic effects of dexmedetomidine with a specific alpha2-adrenoceptor antagonist atipamezole: a pharmacodynamic and kinetic study in healthy volunteers. Scheinin H, et al. Anesthesiology 1998; 89: 574-84.
- Dexmedetomidine. Bhana N, et al. Drugs 2000; 59: 263-8.
- Dexmedetomidine. Coursin DB, et al. Curr Opin Crit Care 2001; 7:221-6.
- Effects of dexmedetomidine on adrenocortical function, and the cardiovascular, endocrine and inflammatory responses in post-operative patients needing sedation in the intensive care unit. Venn RM, et al. Br J Anaesth 2001; 86: 650-6.
- Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit: patient and clinician perceptions. Venn M, et al. Br J Anaesth 2001; 87: 684-90.
- Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects. Dutta S, et al. J Pharm Sci 2001; 90: 172-81.
- A phase II study to evaluate the efficacy of dexmedetomidine for sedation in the medical intensive care unit. Venn M, et al. Intensive Care Med 2003; 29: 201-7.
- The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation. Arain SR, et al. Anesth Analg 2002; 95:461-6.
- Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care. Venn RM, et al. Crit Care 2000; 4: 302-8.

rapporteur: Nathalie Bocquet

13) Recommandations pour la prise en charge, à la phase aiguë, des traumatismes crâniens graves du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent

Traduction réalisée par le Dr JF Hartmann pour la partie pratique des recommandation. Tableau récapitulatif réalisé par le Pr G Chéron. Ce texte doit être confronté au texte original dont la référence est:
Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3 Suppl):S1

rapporteur: Gérard Chéron