Groupe de lecture critique du GFRUP
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Groupe de lecture critique du GFRUP |
Mandaté par la Commission Scientifique du GFRUP, nous vous proposons un petit service bibliographique: il s'agit de diffuser auprès des membres du GFRUP un certain nombre d'articles susceptibles de les intéresser. Il ne s'agit pas d'un travail éditorial sur des articles majeurs ou irréprochables, mais plutôt une information avec une analyse critique simple, faite par un ou plusieurs médecins du GFRUP, au fil de leur travail bibliographique motivé par leurs centres d'intérêt.
Les lecteurs sont identifiés, et portent la responsabilité de leur choix et de leurs commentaires. Un petit groupe s'est porté volontaire pour apporter contribution à ce service lors de l'AG de Janvier 2008, mais l'exercice ne leur est pas réservé; n'hésitez donc pas à me faire parvenir tout article que vous jugez intéressant pour diffusion générale via le Yahoo groupe. Pour faciliter la lecture, il serait souhaitable que la forme de la présentation soit standardisée.
J'espère que nous arriverons à assurer un envoi mensuel. Pour finir, je ne suis que le coordonateur, mais c'est à moi qu'il faut envoyer toute critique ou suggestion.
Amicalement.
Renaud Vialet renaud.vialet"at"ap-hm.fr
| Date | Titre de l'article commenté | Lecteur |
| Juillet 2008 | Correlation of abdominal site near-infrared spectroscopy with gastric tonometry in infants following surgery for congenital heart disease | Ph Desprez |
| Juin 2008 | Lung Ultrasound in Respiratory Distress Syndrome: A Useful Tool for Early Diagnosis | F Michel |
| Avril 2008 | ACCM/PALS haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock : An outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation | G Emeriaud |
| Mars 2008 | Quelle anesthésie pour les IRM en pédiatrie ? | R Vialet |
| Mars 2008 | Forty years of closing volume | R Vialet |
Correlation of abdominal site near-infrared spectroscopy with gastric tonometry
in infants following surgery for congenital heart disease
Lecteur : Philippe DESPREZ – CHU Hautepierre, Strasbourg (Juillet 08)
Auteurs:
Jon Kaufman, Melvin C. Almodovar, Jeannie Zuk, Robeft H. Friesen
Pediatr Crit Care Med. 2008 Jan;9(1):62-8.
Type d'étude: Etude de données prospective.
- Mise en place en per-opératoire ou post-opératoire immédiat d’un cathéter central veineux, cathéter artériel périphérique et d’un tonomètre gastrique 7 Fr (datex-Ohmeda Tonocap)
- Enregistrement dans les 48h post-intervention des données suivantes, par mesures itératives : saturation somatique en oxygène (rSO2) par capteurs NIRS en position abdominale antérieure (site splanchnique) et latéro-dorsale (site rénal), pH gastrique intra-muqueux (pHi) par le tonomètre gastrique, lactatémie, saturation systémique veineuse en oxygène (SvO2)
- Etude de la corrélation par mesures appariées entre les deux sites de mesures de la rSO2 et les mesures de lactatémie et SvO2
- 2 objectifs primaires: comparer les valeurs de rSO2 splanchnique avec celles de la tonométrie gastrique qui constitue une mesure validée de la perfusion et oxygénation splanchnique ; étudier la corrélation entre la rSO2 splanchnique et les marqueurs systémiques (lactatémie et SvO2)
- 1 objectif secondaire : comparaison des deux sites de rSO2 et leur corrélation avec les marqueurs systémiques
-forte corrélation entre la rSO2 splanchnique et le pHi (r=0.79; p<0.0001)
-forte corrélation entre la rSO2 splanchnique et la SvO2 (r=0.89; p<0.0001)
-corrélation négative significative entre la rSO2 splanchnique et la lactatémie (r=0.77; p<0.0001)
-corrélations entre la rSO2 rénale et la lactatémie et SvO2 significatives mais moins fortes
-Cette étude constitue le premier essai de validation de mesure de rSO2 somatique par comparaison avec un standard accepté
-Les auteurs valident l'utilisation des capteurs NIRS (Somanetics, Troy) sur d'autres sites que cérébral et mettent en avant la rapidité et la fiabilité des mesures obtenues, en particulier au niveau splanchnique
- Effectif réduit
- Si la comparaison entre tonomérie gastrique et rSO2 splanchnique semble pertinente, celle entre lactatémie et SvO2, indicateurs de perfusion et oxygénation systémiques, et rSO2, indicateur de microcirculation et oxygénation régionales, l’est moins
- L’étude ne prévoyait pas de mesures splanchnique et rénale per-opératoires, alors que ces mesures pourraient avoir un intérêt de surveillance, en particulier dans les chirurgies sans CEC mais avec clampage de l’aorte
- Les données présentées ne comprennent pas les valeurs absolues relevées lors des mesures ; cette étude ne participe donc pas à l’établissement de fourchette de valeurs « normales » de rSO2
Cette étude ouvre des perspectives intéressantes dans le domaine de la surveillance non-invasive de la microcirculation et oxygénation somatique par rSO2, en particulier splanchnique, en post-chirurgie cardiaque de l’enfant. L’utilisation de cette technique pour la surveillance per-opératoire reste à étudier. Même si l’évolution des valeurs chez un même enfant prime sur la valeur de la mesure instantanée, l’établissement de fourchette de valeurs « normales » de rSO2 en regard de l’âge, de la pathologie incriminée et du délai post-opératoire, sur une plus grande série, semble nécessaire.
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Lung Ultrasound in Respiratory Distress Syndrome: A Useful Tool for Early Diagnosis
Lecteur : F. Michel, CHU Nord Marseille (Juin 08)
Auteurs: Copetti R, Cattarossi L, Macagno F, Violino M, Furlan R.Lung
Neonatology 2008 Jan 15;94(1):52- 59. Référence Pub Med: 18196931
Comparaison des images obtenues par échographie pulmonaire de deux populations de nouveau-nés prématurés : groupe présentant un syndrome de détresse respiratoire (SDR = membrane hyaline) (40 enfants) l’autre sans détresse respiratoire (contrôle) (15 enfants).
Pour 10 enfants du groupe SDR l’échographie était réalisée avant administration de surfactant.
Les enfants étaient répartis dans chaque groupe en fonction de l’histoire clinique et de la radiographie du thorax.
L’examen échographique était systématisé et consistait en l’étude de coupes transversales et longitudinales de 3 aires pulmonaires (antérieure, latérale et postérieure) pour chaque hémithorax.
Différences importante entre les deux groupes : le groupe contrôle présente un âge gestationnel et un poids très supérieur au groupe SDR.
Les auteurs montrent que l’échographie pulmonaire retrouve :
- des signes de syndrome alvéolo-interstitiel (« lignes B ») dans les deux groupes. Aspect non-compact dans le groupe contrôle.
- des zones de poumon sain chez 100% des enfants du groupe contrôle et 0% dans le groupe SDR
- des anomalies de la ligne pleurale (irrégularités et épaississement) chez 100% des enfants présentant une MMH versus 0 % dans le groupe contrôle
- des zones hépatisées avec bronchograme chez 45% des patients du groupe SDR contre 0% dans le groupe contrôle
- aspect de « poumon blanc » chez 100% des enfants dans le groupe RDS vs 0% dans le groupe contrôle
Pas de différences observées selon le stade radiologique de la maladie
Pas de différence avant et après surfactant
Persistance des signes échographiques pendant plusieurs semaines lors des SDR
Malgré une méthodologie très discutable cet article a le mérite de décrire des signes échographiques ayant une grande sensibilité et une grande spécificité pour le diagnostic de SDR chez le nouveau-né prématuré.
L’intérêt de cette étude réside essentiellement dans le développement d’une imagerie moins invasive dans la prise en charge des SDR. Assez peu étudiée jusqu’à maintenant l’échographie du poumon paraît réalisable et peut apporter beaucoup d’informations.
La description des signes échographiques est précise et bien documentée.
Souligne l’intérêt de développer l’échographie pulmonaire en réanimation néonatale (et pédiatrique…)
Décrit parfaitement, avec une bonne iconographie, les signes retrouvés par les auteurs dans les SDR.
Méthodologie : différences importantes entre les groupes (âge, poids, ventilation) pas d’étude de la reproductibilité de l’examen puisque l’échographie n’était réalisée qu’une seule fois par un des deux médecins impliqués dans ce travail (en pratique, le médecin disponible).
Mise en évidence de signes échographiques sensibles et spécifiques de SDR chez le nouveau-né prématuré.
L’échographie pulmonaire paraît pouvoir apporter des informations utiles de façon non invasive en réanimation et mérite probablement plus d’investigations.
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Lecteur : Guillaume Emeriaud – CHU de Grenoble (Avril 08)
Auteurs: de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ.
Intensive Care Med. 2008 Mar 28
Etude prospective randomisée contrôlée, non aveugle.
- 102 Nourrissons- Enfants-adolesce nts (entre 1 mois et 19 ans)
- hospitalisés aux urgences ou en réanimation pédiatrique de 2 hôpitaux universitaires de Sao Paolo, Brésil, entre Janvier 04 et Aout 05
- avec sepsis grave ou choc septique (définition habituelle) persistant après 40 ml/kg de remplissage ou nécessitant des amines
- évoluant depuis < 6 h
- Randomisation
- Patients « Contrôles » : Réanimation basée sur l'algorithme de l'ACCM/PALS, avec remplissage, transfusion et amines, en visant une normalisation de la PA et de la FC , une diurèse > 1 ml/kg/h, et un TRC < 2 s.
- Patients « ScvO2 » : IDEM mais en rajoutant dans les objectifs la ScvO 2 > 70%. Monitorage de la ScvO 2 en continu. Si ScvO2 <70% (malgré normalisation de PA, FC, diurèse et TRC), la conduite suggérait une optimisation du remplissage (sauf signes clinique de surcharge), transfusion (si Hb < 10 g/dL), et inotropes.
- La durée du protocole était de 72 h
- Objectif principal : Mortalité à J28
- Interruption de l'étude après analyse intermédiaire de 102 patients (objectif initial de 268 patients) car effet considéré démontré (par comité d'éthique indépendant).
- A l'inclusion, 2 groupes comparables concernant sexe/étiologies/ gravité, sauf groupe contrôle + jeune (4,5+/-4.9 ans vs 6,5 +/-5.8 ans, p 0.03)
* Objectif principal : mortalité à J28 abaissée dans grp "ScvO2" : 11,8% vs 39.2 % (p:0.002)(Hazard ratio 3.78 (1.58-7.52)) - Number needed to treat : 3.6
* Objectifs secondaires :
- L'effet restait significatif en régression logistique multivariée, suggérant que la différence d'âge des 2 groupes ne suffit pas à expliquer ce résultat. Les autres variables associées à la mortalité en analyse multivariée étaient le PRISM et la défaillance rénale.
- Diminution du nb de nouvelles dysfonctions d'organes dans le groupe " ScvO2".
* Traitements administrés :
Les patients du groupe "ScvO2" recevaient dans les 6 premières heures plus de cristalloides (28 ml/kg vs 5 ml/kg, en + des 40 ml/kg avant l'inclusion) , plus de transfusion (45 vs 15 %), et plus d'inotropes (29 vs 8 %). Ces différences n'étaient pas retrouvées sur la période 0-72h.
- L'étude de Rivers (NEJM 2001) avait montré chez l'adulte en sepsis grave l'importance d'une réanimation intensive précoce visant à normaliser la ScvO 2. Le rationnel physiopathologique sur l'intérêt de la ScvO 2 en pédiatrie est le même, conduisant à proposer cet objectif dans les guidelines internationaux, mais aucune étude pédiatrique n'avait été réalisée.
- Cette étude randomisée a des similitudes avec celle de Rivers, mais aussi des différences : durée du protocole + longue (72 h, vs 6h), population Brésilienne avec taux de mortalité probablement + élevée que dans une population nord-américaine.
- Les résultats suggèrent qu'une prise en charge précoce (différence dans les traitements administrés seulement dans les 6 premières heures) visant à corriger la ScvO 2 est bénéfique. Il n'est cependant pas possible de différencier l'effet respectif des différentes thérapeutiques impliquées (remplissage, transfusion, inotropes).
- Bien sûr, l'étude n'a pas été réalisée en aveugle. Le suivi d'un algorithme précis de réanimation tend à diminuer l'effet de ce biais potentiel, mais pas totalement.
- Cette étude permet de comparer 2 attitudes, dans une population Brésilienne avec un taux de mortalité attendue élevé dans cette pathologie. Il est possible que d'autres outils non utilisés ici auraient permis d'obtenir une amélioration de la mortalité dans le groupe contrôle : suivi de la cinétique du lactate, suivi écho-cardiographique s (dépistage des défaillances cardiogéniques) , suivi ponctuel de la ScvO 2, PVC. La différence entre les 2 groupes aurait-elle été la même dans ces conditions ?
- Etude randomisée contrôlée
- Protocole clair dans les 2 groupes, basé sur des recommandations internationales
- Rationnel théorique fort, basé sur un raisonnement physiopathologique intéressant.
- Effet important sur la mortalité à J28
- Effectif relativement réduit, lié à l'interruption prématurée de l'étude
- Différence d'âge des 2 groupes
- Mortalité du groupe contrôle relativement élevée, mais habituel dans la population étudiée
- Validité extrinsèque à la population française ???
- Echocardiographie, lactates, PVC non utilisés
Cette étude conforte l'intérêt du suivi de la ScvO 2 et son utilisation comme objectif thérapeutique dans la réanimation d'un choc septique ou d'un sepsis grave de l'enfant. Elle renforce la notion de l'urgence du traitement de ces patients. La normalisation des paramètres cliniques (PA, FC, diurèse et TRC) n'est pas un objectif suffisant pour guider la réanimation dans ces situations.
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Quelle anesthésie pour les IRM en pédiatrie ?
Lecteur : Vialet R, Marseille Nord (Mars 08)
Auteurs: M. Bordes et al.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 287–291
Référence Pub Med: 17368817
Enquête
Equipe pratiquant les anesthésies pour la réalisation d'IRM chez l'enfant ( … quand ce n'est pas l'équipe de réanimation pédiatrique qui s'en charge) en CHU.
Questionnaires
1 à 4 vacation hebdomadaire , 1 à 8 enfants par vacation … et 2 CHU sur les 27 répondeurs ne pratiquaient pas les IRM faute de moyens adaptés.
Majoritairement composées d'anesthésistes pédiatres, toutes les équipes en tout cas sont clairement identifiées et habituées à cette activité. Les sédations pratiquées par des radiologues ou des infirmières sont peu fréquentes. Les conditions habituelles de monitorage sont possibles malgré les contraintes techniques. Les pratiques sont très diverses (contrôle des voies aériennes, ventilation contrôlée ou spontanée, modalités de sédation, accès veineux).
Les auteurs insistent sur la nécessité d'éviter que la sédation pour l'IRM soit une pratique "occasionnelle" pour celui qui la réalise, facteur de risque de survenue de complications.
Premier état des lieux sur une activité à risque et difficile à organiser.
Présentation de certains résultats confuse et imprécise.
En l'absence de recommandations et d'environnement et de modalités pour la sédation, cette enquête montre la pratique en 2007 en CHU en France, et peut servir d'élément de comparaison pour ceux chez qui cette activité récurrente (urgente, semi-urgente ou programmée) n'est pas bien protocolisée.
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Auteurs: Drummond GB, Milic-Emili J.
British Journal of Anesthesia 2007 99(6) 772-4 Référence Pub Med: 18006528[uid]
Editorial
Milic-Emili est un physiologiste qui a beaucoup travaillé sur la mécanique ventilatoire. Il retrace brièvement dans cet éditorial ce que nous avons appris depuis 40 ans sur le volume de fermeture. C'est pour lui un élément physiologique et physio-pathologique majeur, et il rappelle très clairement qu'il faut en tenir compte dans certains troubles de l'hématose, et dans le volo-traumatisme. Et il plaide pour que dans les recherches actuelles sur les pathologies pulmonaires (telle le SDRA) très centrées sur l'inflammation, la mécanique ventilatoire ne soit pas oubliée.
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