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Groupe de lecture
critique du GFRUP |
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Mandaté par la Commission Scientifique du GFRUP, nous vous proposons un petit service bibliographique: il s'agit de diffuser auprès des membres du GFRUP un certain nombre d'articles susceptibles de les intéresser. Il ne s'agit pas d'un travail éditorial sur des articles majeurs ou irréprochables, mais plutôt une information avec une analyse critique simple, faite par un ou plusieurs médecins du GFRUP, au fil de leur travail bibliographique motivé par leurs centres d'intérêt.
Les lecteurs sont identifiés, et portent la responsabilité de leur choix et de leurs commentaires. Un petit groupe s'est porté volontaire pour apporter contribution à ce service lors de l'AG de Janvier 2008, mais l'exercice ne leur est pas réservé; n'hésitez donc pas à me faire parvenir tout article que vous jugez intéressant pour diffusion générale via le Yahoo groupe. Pour faciliter la lecture, il serait souhaitable que la forme de la présentation soit standardisée.
J'espère que nous arriverons
à assurer un envoi mensuel. Pour finir, je ne suis que le coordonateur, mais
c'est à moi qu'il faut envoyer toute critique ou suggestion.
Amicalement.
Renaud Vialet renaud.vialet"at"ap-hm.fr
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Date |
Lecteur |
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Décembre 08 |
Ph Desprez |
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Novembre 08 |
Numerical investigation of the
three-dimensional flow in a human lung model. |
R Vialet |
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Octobre 08 |
JM Liet |
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Septembre 08 |
Pediatric illness severity measures predict delirium
in a pediatric intensive care unit |
C Milesi |
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Septembre 08 |
Children’s Factual and Delusional Memories of
Intensive Care |
R Vialet |
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Aout 2008 |
JF Diependaele |
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Juillet 2008 |
Ph Desprez |
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Juin 2008 |
Lung Ultrasound in Respiratory Distress
Syndrome: A Useful Tool for Early Diagnosis |
F Michel |
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Avril 2008 |
G Emeriaud |
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Mars 2008 |
R Vialet |
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Mars 2008 |
R Vialet |
A
prospective, randomized, controlled trial of noninvasive ventilation in
pediatric acute respiratory failure
Lecteur : Ph Desprez, Strasbourg
Auteurs : L J Yanez; M Yunge; M
Emilfork et al. (Argentine / Chili)
Pediatric Critical Care Medicine 2008. 9(5):484-489
Type d'étude: Etude prospective, randomisée et contrôlée.
Population étudiée : 50 patients âgés de 1 mois à 15ans, pris en charge en PICU dans 2 cliniques de Santiago du Chili, atteints d'une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une FiO2 au masque en respiration spontanée supérieure ou égale à 50% pour obtenir une saturation en O2 supérieure à 94% avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires et tachypnée, à l'exclusion des patients avec instabilité hémodynamique ou maladie neuro-musculaire ou dyspnée obstructive haute ou maladie oncologique ainsi que ceux répondant aux critères prédéfinis de ventilation invasive en première intention
Méthode : Patients randomisés en 2 groupes de 25, le premier traité avec Ventilation Non Invasive (IPAP: 12à 18 cm H2O; EPAP 6 à 12) avec sédation appropriée et soins standards (bronchodilateurs +/-corticoïdes+/- antibiotiques; nutrition entérale sur sonde naso-gastrique), le second (groupe contrôle) par O2 au masque sans pression positive et soins standards.
Etude de l'évolution de la fréquence cardiaque et respiratoire, du rapport PO2/FiO2, du recours à la ventilation invasive (liste de critères), de la durée de séjour en PICU et à l'hôpital.
Résultats essentiels :
Les
fréquences cardiaques et respiratoires s'amélioraient significativement dans le
groupe VNI, de même que le rapport PO2/FiO2. La nécessité de recours à la
ventilation invasive était de 60% dans le groupe contrôle et de 28% dans le
groupe VNI. Les durées de séjour en PICU et à l'hôpital n'étaient pas
significativement différentes.
Commentaires :
Cette étude donne les résultats attendus, en regard de l'expérience maintenant acquise dans le domaine de la ventilation non invasive chez l'enfant. La méthodologie est prospective et randomisée, mais les échantillons étudiés sont de petites tailles et la randomisation n'a pas formé des groupes homogènes (type de pathologie, sex- ratio, PO2 à l'admission).
De plus, il n'est pas fait mention des types de masques faciaux utilisés (plusieurs patients de moins de 3 mois), de la fréquence de recours à la sédation dans le groupe VNI (incidence sur l'évolution des paramètres vitaux?). Plusieurs types de respirateurs étaient utilisés pour les nourrissons. L'oxygène était calculé en litre par minute sous VNI, mais par l'intermédiaire d'une FiO2 pour les patients du groupe contrôle. La méthode utilisée pour l'obtention des valeurs de PaO2 et PCO2 n'est pas précisée.
Points forts : Etude de la VNI avec essai de randomisation avec groupe contrôle dans le domaine pédiatrique.
Points faibles : Le faible échantillonnage et la dispersion des âges et des matériels utilisés.
Implications et conclusions : Malgré les réserves exprimées plus haut, les résultats semblent clairement en faveur de l'utilisation en première intention de la VNI en cas d'insuffisance respiratoire aiguë de l'enfant, en l'absence de critères formels de ventilation invasive.
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Numerical
investigation of the three-dimensional flow in a human lung model.
Lecteur : R Vialet, Marseille Nord
Auteurs :
Freitas RK, Schröder W
J Biomech. 2008 7;41(11):2446-57.
Type d’étude : Modélisation mathématique de la mécanique des fluides (l’air) dans l’arbre bronchique
Méthode : Lattice Boltzmann (sic)
Résultats essentiels
L’assymétrie de la structure de l’arbre bronchique a des conséquences directes sur l’écoulement des gaz dans les voies aériennes.
L’avancée du volume courant dans la trachée et les premières bifurcations bronchiques n’est pas uniforme. En particulier, le gaz à faible vélocité (contre la paroi trachéale) se retrouve presque complètement … dans le lobe supérieur droit. A l’expiration, le gaz qui sort de la lobaire supérieure droite ne se mélange pas avec ce qui provient des autres bronches droites, mais suit un trajet bien particulier.
Commentaires :
Mes compétences très limitées en mathématiques et en modélisation ne me permettent pas une analyse critique de cet article. Cependant, comme le soulignent les auteurs, la mécanique des fluides reste encore bien peu comprise, et a certainement des implications directes comme par exemple dans la distribution des aérosols dans l’arbrorescence bronchique. Autre intérêt théorique, mais qui sera visiblement l’objet d’un autre travail, les échanges gazeux en ventilation à haute fréquence, mode de ventilation dont le ou les mécanismes restent encore en grand partie obscure.
Points forts : Très belles images de flux dans l’arbre trachéo-bronchique
Implications et conclusions : Aucune implication pratique, sauf de rappeler que notre modélisation habituelle : Valvéolaire = Fréquence x (Volume courant – espace mort anatomique) est certes efficiente mais vraiment grossière.
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Nasal continuous
positive airway pressure decreases respiratory muscles overload in young
infants with severe acute viral bronchiolitis.
Lecteur : JM Liet, Nantes et Vialet R, Marseille Nord (Octobre 08)
Auteurs: Cambonie G, Milési C, Jaber
S, Amsallem F, Barbotte E, Picaud JC, Matecki S.
Intensive Care Med. 2008 Oct;34(10):1865- 72
Type d’étude : Etude clinique prospective
Population étudiée : 12 enfants dont 7 nés prématurément (âge postnatal : 43+6 jours ; poids moyen :3,6+0,3 kg ) hospitalisé pour bronchiolite à VRS avec une détresse respiratoire sévère définie par PCO2>50 mmHg et mWCAS>5 (score clinique noté de 0 à 10 selon l’oxygéno-dépendance, la mécanique ventilatoire et le degré de conscience).
Méthode : Evaluer l’effet de la CPAP nasale (nCPAP) (Infant Flow Ventilator délivrant une pression continue de 6cm H2O à travers une interface spécifique) sur le score clinique (wWCAS) et le travail ventilatoire estimé par la mesure des pressions intra-oesophagienne et intra-gastrique (mesures initiales 15 mn après stabilisation, mesures 60mn et 6h après nCPAP).
Résultats essentiels
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H0 |
H1 |
H6 |
p |
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mWCAS |
5.3+0.1 |
3.1+0.4 |
2.9+0.2 |
P<0.01 |
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FiO2% |
45+6 |
27+2 |
30+4 |
P<0.05 |
|
pH |
7.29+0.03 |
7.35+0.02 |
7.35+0.03 |
|
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PtcCO2 |
64+3 |
54+3 |
49+2 |
P<0.01 |
Parallèlement à l’effet favorable sur les paramètres rapportés dans ce tableau, la mécanique ventilatoire a été elle-aussi améliorée par la CPAP, avec un raccourcissement des temps inspiratoires (p<0,01) et un allongement des temps expiratoires (p<0,01). Les variations des pressions œsophagiennes liées à la ventilation, et les mesures inspiratoires des pressions œsophagiennes ont diminué de plus de 50% (p<0,01) reflétant une franche diminution du travail inspiratoire effectué par les enfants mis sous nCPAP. Le pic de pression intragastrique reflétant cette fois-ci l’effort nécessaire pour l’expiration a lui été aboli.
Commentaires :
Cette étude démontre très élégamment l’intérêt de la CPAP chez les jeunes nourrissons souffrant d’une détresse respiratoire sévère dans le cadre d’une bronchiolite aiguë. L’effet physiologique mesuré est en effet corrélé à la diminution des scores cliniques qui permettent d’évaluer la gravité de la détresse respiratoire.
Il est un peu surprenant de ne pas voir d’effets sur la fréquence respiratoire.
Ces résultats apportent des arguments en faveur de l’utilisation de la CPAP dans la bronchiolite, quand il est probable qu’aucune étude prospective randomisée ne sera conduite pour évaluer cette technique car la CPAP a été largement adoptée par les cliniciens en première intention.
Ces résultats vont dans me même sens qu’une autre récente étude clinique (2) publiée dans la même revue, qui par comparaison historique montre que la ventilation non invasive employée pour la même indication pourrait permettre de réduire le taux d’intubation (p<0.001), le taux de surinfection pulmonaire (p<0,05), et le taux d’oxygéno-dépendance de plus de 8 jours (p<0,05).
Points forts : Belle exploration de paramètres physiopathologiques dans une série de jeunes nourrissons avec une bronchiolite sévère, avec de surcroît une corrélation avec des paramètres cliniques.
Points faibles : Petit nombre de patients inclus.
Implications et conclusions : Le recours à la CPAP nasale est un bon moyen pour réduire le travail ventilatoire des enfants de moins de 3 mois en détresse respiratoire après une bronchiolite aiguë.
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Pediatric illness severity
measures predict delirium in a pediatric intensive care unit
Lecteur : Christophe Milesi, CHU Montpellier
Auteurs
: Jan N. M. Schieveld, MD, PhD; Richel Lousberg, MSc, et al.
Crit Care Med 2008; 36: 1933-1936
Type d'étude: Etude observationnelle. Monocentrique (Service de réanimation pédiatrique polyvalente de 8 lits). "Vraisemblablement" rétrospective.
Population étudiée :
-Inclusion:
Tous les patients admis dans l'unité durant la période d'étude.
- Pas de critère d'exclusion ni de sortie d'étude.
La description de la population peut paraître très succincte et
frustrante dans cet article, l'auteur l'a analysé avec soin dans un article
précédent [Intensive
Care Med. 2007 June; 33(6): 1033–1040].
Méthode :
2 types d'évaluation étaient réalisées chez ces enfants. Une évaluation systématique des scores de gravité et une évaluation du délire sur signe d'appel.
- Réalisation de 2 scores de gravité: PIM et PRISM II (dans les 24h suivant l'admission) .
-De manière ciblée "sur signe clinique" (confusion, agitation, anxiété, gémissement, inconfort, trouble du comportement, échec de sédation/analgé sie): établissement d'un diagnostic de délire par un neuro-psychiatre (critère de la DSM IV ): classant les enfants en 2 groupes: probable délire / pas de délire. Confirmation du diagnostic par un groupe multidisciplinaire.
-Comparaison du groupe "délire" / au groupe "pas de délire" en fonction des scores de sévérité (et du caractère ventilé/ non ventilé) avec construction de courbes ROC.
-Pas de comité d'éthique (soins courants)
Résultats essentiels
877 enfants d'age moyen 4ans (sd 4.9) dont 40
(4.5%) avec diagnostic de délire.
-Groupe "délire": il est significativement plus ventilé, il a une
mortalité supérieure et un diagnostic initial de "problème
neurologique".
-Lien avec critère de gravité:
Aire sous la courbe PIM : 0.71; PRISM II: 0.74
les courbes ROC suggèrent un point (60° percentile des scores PIM et PRISM II)
au delà duquel on a un risque de voir apparaître un "délire".
-PIM: RR 6.7 (3- 15) VPP: 8.9% ; VPN: 98.7%; LR: 2.1
-PRISM II: RR 4.9 (2.3 - 10.1) VPP: 8.3%; VPN: 98.3; LR: 2
Commentaires : VPP faible en lien avec une faible incidence du délire dans la population étudiée.
Points forts : Cet article pose le problème du "délire" chez l'enfant en réanimation qui est une thématique bien étudiée dans la population adulte et que nous commençons à découvrir en pédiatrie. La différence d'incidence d'un facteur 10 entre la population pédiatrique et population adulte suggère que nous sous diagnostiquons cette entité.
Points faibles :
-Population: grande hétérogénéité en terme d'âge, de
diagnostic initial.
-Etude non contrôlée.
-Lourdeur et opacité dans le diagnostic du délire: Etablie par un psychiatre
avec des critères diagnostics non adaptés à la population pédiatrique puis
validation par une équipe multidisciplinaire…un peu floue dans sa composition.
-L'absence de recherche systématique du diagnostic de délire pose la question
du caractère exhaustif de la sélection de ce groupe.
-Difficulté de transposition dans nos unités ou les psychiatres sont peu
présent.
-On regrette la non utilisation des scores de délires et leur confrontation à
la procédure de validation du diagnostic de délire.
- L'auteur poursuit la "décortication" de la cohorte de patient qui
est à l'origine d'une série d'article. On ressent que l'objectif principal a
été dégagé et mis en relief "post hoc".
Implications et conclusions :
On parle enfin de délire en pédiatrie! mais il s'agit d'un diagnostic "en chantier". Les résultats de cette étude à la méthodologie discutable sont modestes et à utiliser avec précaution. Ils interviennent dans une période ou l'utilisation de score de gravité s'étend dans nos unités. Toutes leurs applications ne peuvent que nous inciter à les réaliser.
L'intérêt de cette étude réside essentiellement dans la population avec des bas risques de mortalité dans laquelle le risque de "délire" est très faible (avec une excellente VPN), et dans lequel la question se pose peu.
Par contre dans la population la "plus" à risque: les enfants ventilés avec un niveau de gravité élevé (en bref la population qui nous inquiète en pratique…) les scores de gravités sont de peu d'intérêt.
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Children’s
Factual and Delusional Memories of Intensive Care
Lecteur : R Vialet, CHU Marseille , Hôpital Nord
Auteurs : Gillian Colville, Sally Kerry, and Christine
Pierce
Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 976–982, 2008
Type d'étude: Descriptive
Population étudiée : Patients âgés de plus de 7 ans, hospitalisés dans un service de réanimation pédiatrique de 21 lits.
Méthode : Interviews, et calcul d’un score de stress post-traumatique.
Résultats essentiels :
77% des patients éligibles ont accepté. 63 % des patients avaient au moins un souvenir objectif de leur séjour (factual memory). 32% des patients reportaient des souvenirs "imaginaires" (delusional memory) dont des hallucinations.
Les facteurs associés aux "delusional
memories" étaient:
- traumatisme crânien
(corrélation négative)
- administration de
benzodiazépines et/ou opioïdes de plus de 2 jours
- survenue d'un stress
post-traumatique (avec ajustement sur la gravité de la pathologie, et le
caractère urgent de l'admission)
Les souvenirs "objectifs" n'étaient pas associés à la survenue d'un
stress post-traumatique.
Points forts : Etude sur un sujet
original, un peu plus développé en littérature adulte, sur un sujet non
directement médical mais majeur.
Les facteurs liés importants ont été contrôlés (mais je ne suis pas spécialiste
du sujet …)
Les résultats confirment l'importance qualitative (les exemples d'interview
sont impressionnants) et quantitative du phénomène.
Les commentaires des résultats et conclusions restent strictement dans ce que
la méthodologie de l'étude permet.
Points faibles : Etude descriptive
Implications et conclusions : Les réanimateurs commencent à s'intéresser à la qualité de vie post-réanimation, ce qui est bien, et il y là certainement beaucoup à faire et à évaluer.
L'effet positif ou négatif de la sédation sur le souvenir du vécu du séjour en réanimation, évoquée dans les conclusions des auteurs, est une des questions sous-jacentes majeures.
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Lecteur: JF Diependaele, SMUR Pédiatrique Lille (Aout 08)
Auteurs: Stoner MJ, Goodman DG, Cohen DM,
Fernandez SA, Hall MW
Ann Emerg Med 2007 ; 50 : 601-7
Type d'étude: Prospective ; randomisée,
comparative sur 3 techniques de délivrance d’un remplissage chez l’enfant en
choc septique.
Population étudiée :
60 enfants étudiés entre septembre 2005 et avril 2006 dans un Service
d’Acceuil des Urgences (SAU) et Soins Intensifs (SI), hôpital enfants de
Colombus USA (environ 70 000 entrées par an)
Exclusion de 3 enfants (1 dans chaque groupe) pour non respect du protocole
(erreur de calibre du cathéter posé) ; donc 57 inclusions (19 par groupe) (1
complication dans groupe seringue par suffusion après avoir reçu 3,8ml/kg mais
enfant laissé son groupe d’étude)
Méthode :
Comparaison de 3 techniques de remplissage :
- simple déclivité
- presse-purée (pression 300 mmHg)
- à la seringue avec robinet à 3 voies
Cathlon au pli du coude. Pas de différence significative dans les 3 groupes
quant au de diamètre de cathéter utilisé, âge, poids, sexe. Flacon de 1 L de
sérum salé isotonique (SSI) pour remplissage placé à 0,9 m du plan du lit
Mesure de la quantité administrée (flacon pesé avant – flacon pesé après) Si la
quantité de 20 ml/kg était reçue avant 5 min, pas d’autre quantité ajoutée ;
(Si poids > 50 kg ; on pouvait administrer un deuxième flacon pour arriver à
la quantité requise en < 5 min.)
Résultats essentiels
Etaient notés : volume reçu, vitesse administration, (objectif :
respect du protocole ACCM)
Aucun des enfants dans les 3 groupes n’a reçu plus de 1000 ml de SSI en 5
minutes (d’où pas de changement de flacon effectué même chez enfant > 50 kg
)
Totalisation du volume reçu après période de 5 min (volume) ou lorsque 20
ml/kg/par bolus (vitesse) : calcul de la totalité du volume reçu ou de la
vitesse d’administration et études comparative par groupes.
Figure 3A : volume reçu en 5 minutes (20,9 ml/kg dans groupe presse-purée ;
20,2ml/kg dans groupe seringue ; 6,2 ml/kg dans groupe simple déclivité)
Figure 3B : vitesse de délivrance du volume requis. Il existe une différence
significative entre d’une part groupe « simple déclivité » et d’autre part les
2 autres groupes (p<0,001), différence qui subsiste après régression
linéaire (âge, poids, gauge IV). Le volume visé de 20 ml/kg en < 5 min n’est
jamais atteint dans groupe « simple déclivité » ; le volume est atteint dans
58% et 68% des cas dans, respectivement, le groupe presse-purée et seringue
avec robinet 3 voies.
Fig 4 : mais, quelle que soit la technique employée, l’objectif de 20 ml/kg en
moins de 5 min n’est pas atteint lorsque l’enfant pèse plus de 40 kg
Commentaires :
Intérêt pratique. Difficulté à réaliser en pratique les recommandations
ACCM 2002 pour l’objectif «remplir rapidement en cas de choc septique chez l’enfant»
Rappel intéressant : une seringue auto-pousseuse permet au maximum 999 ml/h soit
83ml/en 5 minutes, d’où remplir avec 20 ml/kg en 5 min n’est possible que chez
enfant pesant moins de 4,16 kg
Il existe des pompes d’administration rapide mais coût important 8.000$
Seules, deux techniques sur les 3 analysées permettent d’atteindre les
objectifs conformes aux recommandations ACCM
Points forts :
- Etude prospective, randomisée contrôlée
- Protocole clair dans les 3 groupes, basé sur des recommandations
internationales (ACCM)
Points faibles :
- Effectif relativement réduit (19 enfants par groupe), pas de
répartition en sous-classes selon âge, ni répartition selon le poids pour
chaque technique non donnée
- Différence d'âge des 3 groupes (âge plus faible dans groupe « push-pull » et
gauge plus faible)
Implications et conclusions :
Chez petit enfants : remplir manuellement à la seringue avec robinet
3 voies ; chez enfant > 40 kg : prendre 2 voies et /ou presse-purée
(surveillance renforcée). Un remplissage par simple déclivité se révèle
toujours inefficace (en quantité, en rapidité) quelque soit le diamètre du
cathéter
Etude ne portant que sur quantité administrée mais à corréler avec clinique de
l'enfant en cours de déchocage (couleur, TCR, chaleur, FC, TA…)
L’administration par simple gravité est notoirement trop lente et volume trop
faible
Administration manuelle à la seringue avec robinet 3 voies : OK mais méthode
insuffisante chez grand enfant > 40 kg (fatigue du réanimateur)
Pas de supériorité si presse-purée par rapport à seringue manuelle et nécessite
plus d’attention (sauf peut-être chez grand enfant où là : avantage)
chez enfant > 40 kg : si presse purée ( correspondant à 20 ml/kg ) possible
en 6,7 minutes vs 11,4 minutes par seringue manuelle
Recommandation de 2 accès veineux chez grand enfant avec choc septique
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Correlation of abdominal site
near-infrared spectroscopy with gastric tonometry in infants following surgery
for congenital heart disease
Lecteur : Philippe DESPREZ – CHU Hautepierre, Strasbourg (Juillet 08)
Auteurs: Jon Kaufman, Melvin C.
Almodovar, Jeannie Zuk, Robeft H. Friesen
Pediatr Crit Care Med. 2008 Jan;9(1):62-8.
Type d'étude: Etude de données prospective.
Population étudiée :
Nouveau-nés et nourrissons atteints d’une cardiopathie congénitale et traités par chirurgie avec CEC (19) ou cathétérisme interventionnel (1).
Age médian : 6 jours (4 - 220), poids médian 3,3kg (2 - 7).
Méthode :
- Mise en place en per-opératoire ou post-opératoire immédiat d’un cathéter central veineux, cathéter artériel périphérique et d’un tonomètre gastrique 7 Fr (datex-Ohmeda Tonocap)
- Enregistrement dans les 48h post-intervention des données suivantes, par mesures itératives : saturation somatique en oxygène (rSO2) par capteurs NIRS en position abdominale antérieure (site splanchnique) et latéro-dorsale (site rénal), pH gastrique intra-muqueux (pHi) par le tonomètre gastrique, lactatémie, saturation systémique veineuse en oxygène (SvO2)
- Etude de la corrélation par mesures appariées entre les deux sites de mesures de la rSO2 et les mesures de lactatémie et SvO2
- 2 objectifs primaires: comparer les valeurs de rSO2 splanchnique avec celles de la tonométrie gastrique qui constitue une mesure validée de la perfusion et oxygénation splanchnique ; étudier la corrélation entre la rSO2 splanchnique et les marqueurs systémiques (lactatémie et SvO2)
- 1 objectif secondaire : comparaison des deux sites de rSO2 et leur corrélation avec les marqueurs systémiques
Résultats essentiels
-forte corrélation entre la rSO2 splanchnique et le pHi (r=0.79; p<0.0001)
-forte corrélation entre la rSO2 splanchnique et la SvO2 (r=0.89; p<0.0001)
-corrélation négative significative entre la rSO2 splanchnique et la lactatémie (r=0.77; p<0.0001)
-corrélations entre la rSO2 rénale et la lactatémie et SvO2 significatives mais moins fortes
Commentaires : Cette étude explore la fiabilité de la technologie NIRS (non invasive) rapportée à l’étude de la microcirculation et oxygénation régionale (splanchnique et rénale), en la comparant avec une technique validée mais invasive de mesure de la perfusion et oxygénation splanchnique (pHi). Une étude de coût aurait permis de mieux cerner l’intérêt de mise en œuvre du NIRS sur un site non cérébral, chez des patients de toutes façons équipés pendant 48h d’un cathéter artériel périphérique et d’un matériel intra-gastrique, deux conditions nécessaires à la mesure du pHi.
Points forts :
-Cette étude constitue le premier essai de validation de mesure de rSO2 somatique par comparaison avec un standard accepté
-Les auteurs valident l'utilisation des capteurs NIRS (Somanetics, Troy) sur d'autres sites que cérébral et mettent en avant la rapidité et la fiabilité des mesures obtenues, en particulier au niveau splanchnique
Points faibles :
- Effectif réduit
- Si la comparaison entre tonomérie gastrique et rSO2 splanchnique semble pertinente, celle entre lactatémie et SvO2, indicateurs de perfusion et oxygénation systémiques, et rSO2, indicateur de microcirculation et oxygénation régionales, l’est moins
- L’étude ne prévoyait pas de mesures splanchnique et rénale per-opératoires, alors que ces mesures pourraient avoir un intérêt de surveillance, en particulier dans les chirurgies sans CEC mais avec clampage de l’aorte
- Les données présentées ne comprennent pas les valeurs absolues relevées lors des mesures ; cette étude ne participe donc pas à l’établissement de fourchette de valeurs « normales » de rSO2
Implications et conclusions :
Cette étude ouvre des perspectives intéressantes dans le domaine de la surveillance non-invasive de la microcirculation et oxygénation somatique par rSO2, en particulier splanchnique, en post-chirurgie cardiaque de l’enfant. L’utilisation de cette technique pour la surveillance per-opératoire reste à étudier. Même si l’évolution des valeurs chez un même enfant prime sur la valeur de la mesure instantanée, l’établissement de fourchette de valeurs « normales » de rSO2 en regard de l’âge, de la pathologie incriminée et du délai post-opératoire, sur une plus grande série, semble nécessaire.
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Lung
Ultrasound in Respiratory Distress Syndrome: A Useful Tool for Early
Diagnosis
Lecteur : F. Michel, CHU Nord Marseille (Juin 08)
Auteurs: Copetti R, Cattarossi L, Macagno F, Violino
M, Furlan R.Lung
Neonatology 2008 Jan 15;94(1):52- 59. Référence Pub Med: 18196931
Type d'étude: Descriptive et validation de signes échographiques
Population étudiée : Nouveau-nés prématurés
Méthode :
Comparaison des images obtenues par échographie pulmonaire de deux populations de nouveau-nés prématurés : groupe présentant un syndrome de détresse respiratoire (SDR = membrane hyaline) (40 enfants) l’autre sans détresse respiratoire (contrôle) (15 enfants).
Pour 10 enfants du groupe SDR l’échographie était réalisée avant administration de surfactant.
Les enfants étaient répartis dans chaque groupe en fonction de l’histoire clinique et de la radiographie du thorax.
L’examen échographique était systématisé et consistait en l’étude de coupes transversales et longitudinales de 3 aires pulmonaires (antérieure, latérale et postérieure) pour chaque hémithorax.
Résultats essentiels
Différences importante entre les deux groupes : le groupe contrôle présente un âge gestationnel et un poids très supérieur au groupe SDR.
Les auteurs montrent que l’échographie pulmonaire retrouve :
- des signes de syndrome alvéolo-interstitiel (« lignes B ») dans les deux groupes. Aspect non-compact dans le groupe contrôle.
- des zones de poumon sain chez 100% des enfants du groupe contrôle et 0% dans le groupe SDR
- des anomalies de la ligne pleurale (irrégularités et épaississement) chez 100% des enfants présentant une MMH versus 0 % dans le groupe contrôle
- des zones hépatisées avec bronchograme chez 45% des patients du groupe SDR contre 0% dans le groupe contrôle
- aspect de « poumon blanc » chez 100% des enfants dans le groupe RDS vs 0% dans le groupe contrôle
Pas de différences observées selon le stade radiologique de la maladie
Pas de différence avant et après surfactant
Persistance des signes échographiques pendant plusieurs semaines lors des SDR
Commentaires :
Malgré une méthodologie très discutable cet article a le mérite de décrire des signes échographiques ayant une grande sensibilité et une grande spécificité pour le diagnostic de SDR chez le nouveau-né prématuré.
L’intérêt de cette étude réside essentiellement dans le développement d’une imagerie moins invasive dans la prise en charge des SDR. Assez peu étudiée jusqu’à maintenant l’échographie du poumon paraît réalisable et peut apporter beaucoup d’informations.
La description des signes échographiques est précise et bien documentée.
Points forts :
Souligne l’intérêt de développer l’échographie pulmonaire en réanimation néonatale (et pédiatrique…)
Décrit parfaitement, avec une bonne iconographie, les signes retrouvés par les auteurs dans les SDR.
Points faibles :
Méthodologie : différences importantes entre les groupes (âge, poids, ventilation) pas d’étude de la reproductibilité de l’examen puisque l’échographie n’était réalisée qu’une seule fois par un des deux médecins impliqués dans ce travail (en pratique, le médecin disponible).
Implications et conclusions :
Mise en évidence de signes échographiques sensibles et spécifiques de SDR chez le nouveau-né prématuré.
L’échographie pulmonaire paraît pouvoir apporter des informations utiles de façon non invasive en réanimation et mérite probablement plus d’investigations.
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ACCM/PALS
haemodynamic support guidelines for paediatric septic shock : An outcomes
comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation
Lecteur : Guillaume Emeriaud – CHU de Grenoble (Avril 08)
Auteurs: de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, Moura JD, Costa GA, Ventura AC, Fernandes JC, Vaz FA, Carcillo JA, Rivers EP, Troster EJ.
Intensive Care Med. 2008 Mar 28
Type d'étude:
Etude prospective randomisée contrôlée, non aveugle.
Population étudiée :
- 102 Nourrissons- Enfants-adolesce nts (entre 1 mois et 19 ans)
- hospitalisés aux urgences ou en réanimation pédiatrique de 2 hôpitaux universitaires de Sao Paolo, Brésil, entre Janvier 04 et Aout 05
- avec sepsis grave ou choc septique (définition habituelle) persistant après 40 ml/kg de remplissage ou nécessitant des amines
- évoluant depuis < 6 h
Méthode :
- Randomisation
- Patients « Contrôles » : Réanimation basée sur l'algorithme de l'ACCM/PALS, avec remplissage, transfusion et amines, en visant une normalisation de la PA et de la FC , une diurèse > 1 ml/kg/h, et un TRC < 2 s.
- Patients « ScvO2 » : IDEM mais en rajoutant dans les objectifs la ScvO 2 > 70%. Monitorage de la ScvO 2 en continu. Si ScvO2 <70% (malgré normalisation de PA, FC, diurèse et TRC), la conduite suggérait une optimisation du remplissage (sauf signes clinique de surcharge), transfusion (si Hb < 10 g/dL), et inotropes.
- La durée du protocole était de 72 h
- Objectif principal : Mortalité à J28
Résultats essentiels
- Interruption de l'étude après analyse intermédiaire de 102 patients (objectif initial de 268 patients) car effet considéré démontré (par comité d'éthique indépendant).
- A l'inclusion, 2 groupes comparables concernant sexe/étiologies/ gravité, sauf groupe contrôle + jeune (4,5+/-4.9 ans vs 6,5 +/-5.8 ans, p 0.03)
* Objectif principal : mortalité à J28 abaissée dans grp "ScvO2" : 11,8% vs 39.2 % (p:0.002)(Hazard ratio 3.78 (1.58-7.52)) - Number needed to treat : 3.6
* Objectifs secondaires :
- L'effet restait significatif en régression logistique multivariée, suggérant que la différence d'âge des 2 groupes ne suffit pas à expliquer ce résultat. Les autres variables associées à la mortalité en analyse multivariée étaient le PRISM et la défaillance rénale.
- Diminution du nb de nouvelles dysfonctions d'organes dans le groupe " ScvO2".
* Traitements administrés :
Les patients du groupe "ScvO2" recevaient dans les 6 premières heures plus de cristalloides (28 ml/kg vs 5 ml/kg, en + des 40 ml/kg avant l'inclusion) , plus de transfusion (45 vs 15 %), et plus d'inotropes (29 vs 8 %). Ces différences n'étaient pas retrouvées sur la période 0-72h.
Commentaires :
- L'étude de Rivers (NEJM 2001) avait montré chez l'adulte en sepsis grave l'importance d'une réanimation intensive précoce visant à normaliser la ScvO 2. Le rationnel physiopathologique sur l'intérêt de la ScvO 2 en pédiatrie est le même, conduisant à proposer cet objectif dans les guidelines internationaux, mais aucune étude pédiatrique n'avait été réalisée.
- Cette étude randomisée a des similitudes avec celle de Rivers, mais aussi des différences : durée du protocole + longue (72 h, vs 6h), population Brésilienne avec taux de mortalité probablement + élevée que dans une population nord-américaine.
- Les résultats suggèrent qu'une prise en charge précoce (différence dans les traitements administrés seulement dans les 6 premières heures) visant à corriger la ScvO 2 est bénéfique. Il n'est cependant pas possible de différencier l'effet respectif des différentes thérapeutiques impliquées (remplissage, transfusion, inotropes).
- Bien sûr, l'étude n'a pas été réalisée en aveugle. Le suivi d'un algorithme précis de réanimation tend à diminuer l'effet de ce biais potentiel, mais pas totalement.
- Cette étude permet de comparer 2 attitudes, dans une population Brésilienne avec un taux de mortalité attendue élevé dans cette pathologie. Il est possible que d'autres outils non utilisés ici auraient permis d'obtenir une amélioration de la mortalité dans le groupe contrôle : suivi de la cinétique du lactate, suivi écho-cardiographique s (dépistage des défaillances cardiogéniques) , suivi ponctuel de la ScvO 2, PVC. La différence entre les 2 groupes aurait-elle été la même dans ces conditions ?
Points forts :
- Etude randomisée contrôlée
- Protocole clair dans les 2 groupes, basé sur des recommandations internationales
- Rationnel théorique fort, basé sur un raisonnement physiopathologique intéressant.
- Effet important sur la mortalité à J28
Points faibles :
- Effectif relativement réduit, lié à l'interruption prématurée de l'étude
- Différence d'âge des 2 groupes
- Mortalité du groupe contrôle relativement élevée, mais habituel dans la population étudiée
- Validité extrinsèque à la population française ???
- Echocardiographie, lactates, PVC non utilisés
Implications et conclusions :
Cette étude conforte l'intérêt du suivi de la ScvO 2 et son utilisation comme objectif thérapeutique dans la réanimation d'un choc septique ou d'un sepsis grave de l'enfant. Elle renforce la notion de l'urgence du traitement de ces patients. La normalisation des paramètres cliniques (PA, FC, diurèse et TRC) n'est pas un objectif suffisant pour guider la réanimation dans ces situations.
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Quelle anesthésie pour les IRM en pédiatrie ?
Lecteur : Vialet R, Marseille Nord (Mars 08)
Auteurs: M. Bordes et al.
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 287–291
Référence Pub Med: 17368817
Type d'étude:
Enquête
Population étudiée :
Equipe pratiquant les anesthésies pour la réalisation d'IRM chez l'enfant ( … quand ce n'est pas l'équipe de réanimation pédiatrique qui s'en charge) en CHU.
Méthode :
Questionnaires
Résultats essentiels
1 à 4 vacation hebdomadaire , 1 à 8 enfants par vacation … et 2 CHU sur les 27 répondeurs ne pratiquaient pas les IRM faute de moyens adaptés.
Majoritairement composées d'anesthésistes pédiatres, toutes les équipes en tout cas sont clairement identifiées et habituées à cette activité. Les sédations pratiquées par des radiologues ou des infirmières sont peu fréquentes. Les conditions habituelles de monitorage sont possibles malgré les contraintes techniques. Les pratiques sont très diverses (contrôle des voies aériennes, ventilation contrôlée ou spontanée, modalités de sédation, accès veineux).
Commentaires :
Les auteurs insistent sur la nécessité d'éviter que la sédation pour l'IRM soit une pratique "occasionnelle" pour celui qui la réalise, facteur de risque de survenue de complications.
Points forts:
Premier état des lieux sur une activité à risque et difficile à organiser.
Points faibles :
Présentation de certains résultats confuse et imprécise.
Implications et conclusions :
En l'absence de recommandations et d'environnement et de modalités pour la sédation, cette enquête montre la pratique en 2007 en CHU en France, et peut servir d'élément de comparaison pour ceux chez qui cette activité récurrente (urgente, semi-urgente ou programmée) n'est pas bien protocolisée.
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Forty
years of closing volume (editorial)
Lecteur : Vialet R, Marseille Nord (Mars 08)
Auteurs: Drummond GB, Milic-Emili J.
British
Journal of Anesthesia 2007 99(6) 772-4 Référence Pub Med: 18006528[uid]
Type d'étude:
Editorial
Commentaires :
Milic-Emili est un physiologiste qui a beaucoup travaillé sur la mécanique ventilatoire. Il retrace brièvement dans cet éditorial ce que nous avons appris depuis 40 ans sur le volume de fermeture. C'est pour lui un élément physiologique et physio-pathologique majeur, et il rappelle très clairement qu'il faut en tenir compte dans certains troubles de l'hématose, et dans le volo-traumatisme. Et il plaide pour que dans les recherches actuelles sur les pathologies pulmonaires (telle le SDRA) très centrées sur l'inflammation, la mécanique ventilatoire ne soit pas oubliée.
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